En esta situación nunca antes vivida por la humanidad, los médicos no sólo deben cuidarse a sí mismos y la sociedad cuidar a quienes nos cuidan. Además de estas dos premisas fundamentales, los profesionales deben tomar decisiones como tal vez nunca antes.
El Kennedy Institute or Ethics, institución que forma parte de la Universidad de Georgetown donde, precisamente, nació la bioética como disciplina, ofreció un debate a cargo de su Director, el Dr. Daniel Sulmasy, sobre la bioética en tiempos de la pandemia del COVID-19, una suerte de “instructivo” que vale la pena resumir aquí. Sulmasy parte de la premisa fundamental de que las circunstancias no cambian los principios que deberían regir las buenas prácticas médicas: sean cuales fueran, o cuanto peores sean, más necesarios son los principios a seguir.
En circunstancias comunes, los principios fundamentales de la ética médica son el deber de beneficencia y el deber de Justicia.
El deber de beneficiar a los pacientes -esto es, no dañarlos y abstenerse de hacer aquello que no les aporta beneficio alguno, implica evitar la futulidad y el deber de respetar su autonomía, en tanto los pacientes son agentes morales. En circunstancias extraordinarias, cuando las necesidades nos sobrepasan y los recursos son escasos, se deben tomar en cuenta dos principios adicionales: la solidaridad, esto es, el respeto al bien común, considerando que el bien común no es la suma de los bienes individuales sino que comprende un sentido integral: el bien de la totalidad en parte determina el bien individual, y a su vez el bien individual es condición necesaria del bien de la totalidad.
El otro de los principios mencionados es el de Justicia que se expresa en la equidad: todas las personas, en cuanto agentes morales, deben ser tratadas con igual consideración. Y los procedimientos de distribución de cargas y beneficios deben ser razonables, objetivos (esto es, sin sesgos arbitrarios), transparentes y compartidos y aplicables a todos. Tomando en cuenta la proporción del costo/oportunidad, se debe tener en cuenta que admitir un ingreso puede implicar denegar otro a otra persona que puede beneficiarse más. Evitar el criterio “primero en llegar, primero en ingresar”.
El racionamiento ético, sin embargo, no se basa en las características individuales del paciente, sino sólo en la necesidad, pronóstico y efectividad del tratamiento. Contravenir estos factores es no respetar la dignidad individual. El médico debe decidir si el tratamiento es valioso, no si la persona es lo suficientemente valiosa como para recibir el tratamiento. La edad, por sí misma solamente, no debe ser un criterio de racionamiento. Esto es, no se debería poner una edad límite para indicar un tratamiento, ni maximizar los años de vida según la calidad (QALYs) porque, finalmente, la edad no es el único indicador para calcular la efectividad de un tratamiento, ni la discapacidad -ni física ni intelectual- debería ser un criterio.
Las alternativas al racionamiento son hacer lo razonable para beneficiar al paciente, incrementar el número y variedad de insumos (tests, mascarillas, respiradores), si es necesario derivar al paciente a otras instituciones de salud y ser creativos, compartiendo insumos entre instituciones según las necesidades y carencias y hasta, si no queda otra posibilidad, usar “máscaras de buceo”, tal como se hizo en Italia. Se hace todo lo posible para no racionar recursos. Sin embargo, si es imprescindible, un racionamiento ético se basa en la necesidad, el pronóstico y las probabilidades de beneficiarse (efectividad).
Ante un caso concreto de un paciente con COVID-19, evite ser alarmista y trátelo como a cualquier otro paciente. Tenga en cuenta que la mayoría de ellos se recuperan. Evite hablar “con el diario del día después”. Ejercitando su prudencia, el profesional debe preguntarle al paciente grave que debe ser internado, acerca de qué preferiría para sí en caso de que empeorara su estado clínico y también, si conversó en torno de esta posibilidad con algún familiar o amigo, obteniendo los datos de esa persona. No le pregunte si, en caso de necesidad, le cedería el ventilador a una persona más saludable o más joven, pero anote en la historia clínica si el paciente expresa esa posibilidad.
Se debe atender a los síntomas y las necesidades psicosociales del paciente. Si uno de ellos no es puesto en el respirador, debe serle informado de este hecho, y manteniéndolo en el mismo lugar de atención, ofrecerle la mejor alternativa posible al respirador y una consulta con el especialista de cuidados paliativos. En otras palabras, una vez que se hizo todo lo prudentemente posible, pero la respuesta no es favorable, esto es, cuando los síntomas son refractarios o cuando el paciente tomó la decisión de no seguir conectado con el sostén vital o cuando los cuidados paliativos son preferibles al respirador, se debería derivar al paciente a la unidad de cuidados paliativos, si la hay.
En suma, hay tres preguntas que deben guiar la toma de decisión: en primer lugar, ¿necesita el paciente ser puesto en un respirador, atendiendo a criterios exclusivamente clínicos? En segundo lugar, ¿Cuál es el pronóstico? (por ejemplo, si existen patologías preexistentes como un cáncer con metástasis refractario al tratamiento o el estadío terminal de una enfermedad neuromuscular o situaciones que anticipan una expectativa de vida menor a seis meses). En tercer lugar, ¿Será efectivo un respirador?, recordando que se pone el mismo a pacientes que no son terminales, usando como criterio el Apache II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II).
Espero que, esta suerte de “recetario” propuesto desde una institución tan prestigiosa, sea de ayuda en situaciones tan complejas, donde nos ponemos a prueba como profesionales y como personas.
Por Diana Cohen Agrest (Directora del Centro de Estudios y Observatorio de Bioética de la Universidad ISALUD)
